Jakavi İlacını SGK’nın Karşılaması İçin Ne Yapılmalıdır?

Bir ilacın hekim tarafından reçete edilmiş olması ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedelinin karşılanması aynı şey değildir. Özellikle maliyeti yüksek hematoloji ilaçlarında hasta ve yakınlarının karşısına çoğu zaman ikinci bir süreç çıkar: İlacın tıbben gerekli görülmesinin yanında SGK’nın belirlediği geri ödeme koşullarının da sağlanması gerekir.

Jakavi bu ilaçlardan biridir.

Etkin maddesi ruksolitinib olan Jakavi, bazı hematolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan hedefe yönelik bir ilaçtır. Uygulamada özellikle miyelofibrozis, polisitemi vera ve Graft versus Host hastalığının belirli türlerinde gündeme gelmektedir.

Jakavi reçete edilen hastalardan aldığım soruların büyük bölümü birbirine benzer:

“İlacımı SGK karşılar mı?”

“Eczanede ödeme çıkmadı, ne yapmalıyım?”

“Doktor kullanmam gerektiğini söylüyor ama SGK ödeme yapmıyor. Dava açabilir miyim?”

“İlacı kendim satın aldıysam parasını geri alabilir miyim?”

Bu soruların tamamına tek bir cevap vermek mümkün değildir. Çünkü Jakavi’nin SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağı hastanın hangi hastalık nedeniyle ilacı kullandığına, tedavi geçmişine, laboratuvar değerlerine, sağlık kurulu raporuna ve reçetenin güncel Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine uygun olup olmadığına göre değişmektedir.

Bu nedenle İzmir SGK avukatı olarak Jakavi dosyalarında ilk yaptığım şey ilacın fiyatına veya SGK’nın verdiği kısa ret cevabına bakmak değil, hastanın tıbbi dosyasını geri ödeme koşullarıyla karşılaştırmaktır.

Jakavi Nedir?

Jakavi’nin etkin maddesi ruksolitinibdir. Ruksolitinib, JAK1 ve JAK2 olarak adlandırılan Janus kinaz enzimlerinin aktivitesini hedefleyen bir ilaçtır.

Bu nedenle klasik kemoterapi ilaçlarından farklı bir etki mekanizmasına sahiptir. Hekimler tarafından hastalığın türüne ve hastanın klinik durumuna göre farklı dozlarda kullanılabilir.

Jakavi’nin tedavide kullanıldığı başlıca hastalıklar arasında;

• primer miyelofibrozis,
• polisitemi vera sonrası gelişen miyelofibrozis,
• esansiyel trombositemi sonrası gelişen miyelofibrozis,
• polisitemi vera,
• akut Graft versus Host hastalığı,
• kronik Graft versus Host hastalığı

bulunmaktadır.

Ancak ilacın bir hastalık bakımından ruhsatlı veya tıbben kullanılabilir olması, SGK’nın bütün hastalarda otomatik şekilde ödeme yapacağı anlamına gelmez.

İşte hukuki uyuşmazlık çoğu zaman burada başlar.

Jakavi SGK Tarafından Karşılanıyor mu?

Jakavi hakkında internette halen “SGK karşılamıyor” veya “geri ödeme listesinden tamamen çıkarıldı” şeklinde bilgiler görüyorum.

Bu bilgi güncel durumun tamamını yansıtmamaktadır.

Ruksolitinib, yürürlükteki Sağlık Uygulama Tebliği’nde özel kullanım ve geri ödeme koşulları düzenlenen ilaçlardan biridir. SGK, belirlenen tanı ve tedavi şartlarının karşılanması hâlinde ilacın bedelini karşılayabilmektedir.

Ancak burada özellikle altını çizmek gerekir:

Jakavi’nin geri ödeme kapsamında bulunması, ilacı kullanan her hasta için koşulsuz ödeme yapılacağı anlamına gelmez.

Ödeme şartları hastalığa göre değişmektedir.

Bu nedenle “Jakavi SGK karşılıyor mu?” sorusuna verilecek daha doğru cevap şudur:

SGK, Jakavi/ruksolitinib tedavisini Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirlenen koşulların karşılandığı hastalarda karşılayabilir. Hasta bu koşulların dışında kalıyorsa ayrıca hukuki ve tıbbi değerlendirme yapılması gerekir.

Miyelofibrozis Hastalarında Jakavi’nin SGK Tarafından Karşılanması

Güncel SUT düzenlemesinde ruksolitinib bakımından en ayrıntılı düzenlemelerden biri miyelofibrozis hastaları için yapılmıştır.

Primer miyelofibrozis, polisitemi vera sonrası miyelofibrozis veya esansiyel trombositemi sonrası gelişen ikincil miyelofibrozis tanısı bulunan hastalarda belirli koşulların birlikte bulunması aranmaktadır.

Bunlar arasında;

• semptomatik ve belirgin dalak büyümesinin bulunması,
• hastanın belirli risk grubunda olması,
• daha önce en az bir seri tedavi uygulanmış olması,
• önceki tedaviye rağmen yeterli dalak yanıtının alınamaması veya alınan yanıtın kaybedilmesi,
• belirli kan değerlerinin sağlanması,
• hastanın kemik iliği nakline uygun olmaması

gibi kriterler bulunmaktadır.

Özellikle trombosit, hemoglobin, nötrofil ve periferik kan blast değerleri geri ödeme bakımından doğrudan önem taşıyabilmektedir.

Bu nedenle hastanın yalnızca “miyelofibrozis” tanısı bulunması yeterli değildir.

Dosyada, SUT tarafından istenen tıbbi kriterlerin de karşılandığının gösterilmesi gerekir.

Kan Değerleri Neden Bu Kadar Önemlidir?

Jakavi uyuşmazlıklarında geçmişten beri en fazla tartışılan konulardan biri trombosit değeridir.

SUT’un güncel miyelofibrozis koşullarında hastanın trombosit sayısının en az 100.000/mm³, hemoglobin seviyesinin en az 8 g/dl, nötrofil sayısının en az 1.000/mm³ olması ve periferik kan blast oranının yüzde 10’un altında bulunması aranıyor.

Bu değerlerin altında kalan hastalarda hekim tıbbi olarak Jakavi kullanımını gerekli görebilir. Fakat SGK geri ödeme koşulu ile hekimin bireysel hasta için verdiği tedavi kararı aynı noktada buluşmayabilir.

Hukuki uyuşmazlığın önemli bir bölümü de burada ortaya çıkar.

Danıştay’ın daha eski tarihli bir Jakavi uyuşmazlığında da trombosit sınırına ilişkin SUT düzenlemesi incelenmiş ve ilacın geri ödeme kriterleri ile hastaya özgü endikasyon dışı kullanım imkânlarının birbirinden ayrılması gerektiği değerlendirilmiştir.

Bu nedenle kan değerlerinden biri SUT sınırlarının dışında olduğu için ödeme reddedildiyse, yalnızca ret yazısına bakarak “yapılacak hiçbir şey yok” sonucuna varmamak gerekir.

Hastanın klinik durumu ve ilacın tıbbi zorunluluğu ayrıca incelenmelidir.

Polisitemi Vera Hastalarında Jakavi SGK Tarafından Karşılanabilir mi?

Evet, belirli koşullarda karşılanabilir.

Güncel SUT, Jakavi’nin polisitemi vera hastalarında da geri ödeme koşullarını düzenlemektedir.

Polisitemi vera tanısının ilgili JAK2 mutasyonlarıyla doğrulanması ve hastanın SUT’ta belirtilen tedavi kriterlerinden en az birini taşıması gerekir.

Özellikle hidroksiüre tedavisine rağmen hastalığın yeterince kontrol altına alınamaması veya hidroksiüreye bağlı ciddi sorunların ortaya çıkması önemlidir.

SUT’ta örneğin;

• hematokriti kontrol altında tutabilmek için sık flebotomi ihtiyacının devam etmesi,
• trombosit veya beyaz küre değerlerinin belirlenen seviyelerin üzerinde bulunması,
• dalak büyüklüğünde yeterli küçülme sağlanamaması,
• yeni tromboz gelişmesi,
• hidroksiüre kullanımına bağlı belirli kan değerlerinin düşmesi,
• hidroksiüreye bağlı bacak ülseri veya kontrol edilemeyen mukokutanöz sorunların gelişmesi

gibi durumlara yer verilmektedir.

Burada önemli bir ayrıntı vardır:

Hastanın daha önce hidroksiüre kullanmış olması tek başına yeterli değildir. Kullanım dozu, süresi ve tedavi sırasında ortaya çıkan sonuçlar raporda doğru şekilde gösterilmelidir.

Örneğin hasta uzun süredir hidroksiüre kullanmış fakat bu durum sağlık kurulu raporunda açık biçimde belirtilmemişse, tıbbi gerçeklik ile SGK sistemindeki rapor birbirinden farklı görünebilir.

Böyle bir dosyada doğrudan dava açmak yerine öncelikle raporun düzeltilmesinin mümkün olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Graft Versus Host Hastalığında Jakavi Ödemesi

Jakavi’nin kullanım alanlarından biri de kök hücre nakli sonrasında ortaya çıkabilen Graft versus Host hastalığıdır.

Güncel SUT’a göre kortikosteroid veya diğer sistemik tedavilere yeterli yanıt vermeyen belirli derecedeki akut Graft versus Host hastalığı ile orta veya ağır kronik Graft versus Host hastalığında, belirlenen yaş ve yanıt kriterlerinin bulunması hâlinde ruksolitinib tedavisi geri ödeme kapsamında değerlendirilebilmektedir.

Ancak tedavinin başlaması tek başına yeterli değildir.

SUT, tedavi devam ederken belirli dönemlerde hastanın yanıtının değerlendirilmesini de istemektedir.

Bu noktada düzenli kontrol raporları çok önemlidir.

İlk reçete sırasında şartlar karşılanmış olsa dahi devam raporunda gerekli yanıt değerlendirmesi bulunmazsa yeni ilaç temininde sorun yaşanabilir.

Jakavi İçin Sağlık Kurulu Raporu Nasıl Olmalıdır?

İzmir avukat için Jakavi’nin geri ödenmesinde sağlık kurulu raporu dosyanın en önemli belgelerinden biridir.

Güncel SUT’a göre ilaç, üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında, en az bir hematoloji uzmanının bulunduğu üç aylık sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji uzman hekimlerince reçete edilmektedir.

Bir başka ifadeyle bu rapor basit bir “ilaç kullanım raporu” değildir.

Raporda hastanın geri ödeme şartlarını neden karşıladığı anlaşılabilmelidir.

Miyelofibrozis dosyasında;

• tanı,
• dalak büyüklüğü,
• risk değerlendirmesi,
• önceki tedaviler,
• önceki tedaviye yanıt,
• trombosit,
• hemoglobin,
• nötrofil,
• blast oranı,
• kemik iliği nakline uygunluk

gibi bilgiler önem taşıyabilir.

Polisitemi vera dosyasında ise;

• JAK2 mutasyonu,
• hidroksiüre tedavisinin dozu,
• kullanım süresi,
• kan değerleri,
• flebotomi ihtiyacı,
• dalak durumu,
• tromboz gelişip gelişmediği,
• hidroksiüreye bağlı yan etkiler

önem kazanır.

Graft versus Host hastalığında ise önceki sistemik tedaviler ve tedavi yanıtı dosyanın merkezinde olabilir.

Bu nedenle Jakavi bedelinin karşılanmadığı bir dosyada benim ilk kontrol ettiğim belgelerden biri sağlık kurulu raporudur.

SGK Neden Jakavi Bedelini Karşılamaz?

Jakavi bakımından ödeme sorunu farklı nedenlerden kaynaklanabilir.

Her ret kararını “ilaç SGK listesinde değil” şeklinde yorumlamak doğru değildir.

Örneğin şu ihtimaller söz konusu olabilir:

Hasta SUT kriterlerinden birini karşılamıyor olabilir

Hastalık doğru tanı olsa bile kan değerleri, önceki tedaviler veya risk kriterleri SUT koşullarına uymuyor olabilir.

Sağlık kurulu raporu eksik olabilir

Hasta gerçekte kriterleri karşılıyor olabilir ancak bu durum rapora doğru yansıtılmamış olabilir.

Rapor süresi sona ermiş olabilir

Jakavi gibi düzenli takip gerektiren ilaçlarda rapor yenilemeleri önemlidir.

Tedavi yanıtı raporda gösterilmemiş olabilir

SUT bazı kullanım alanlarında belirli süre sonunda tedavi yanıtının yeniden değerlendirilmesini istemektedir.

Örneğin miyelofibrozis tedavisinin altıncı ayında dalak boyutunda azalma veya konstitüsyonel semptomlarda iyileşme bulunup bulunmadığının kontrol edilmesi gerekir. Devam raporlarında da bu değerlendirmeye yer verilmesi öngörülmektedir.

İlaç farklı bir endikasyonda kullanılıyor olabilir

Hekimin tıbben gerekli gördüğü kullanım ile SGK’nın SUT’ta geri ödemeye bağladığı kullanım aynı olmayabilir.

Bu durumda farklı bir hukuki süreç gündeme gelir.

Eczane “SGK Karşılamıyor” Derse Ne Yapılmalı?

Hasta veya hasta yakını açısından ilk anda en zor durumlardan biri budur.

Reçete düzenlenmiştir. Tedavi gecikmemelidir. Ancak eczanede provizyon alınamaz.

Böyle bir durumda öncelikle neden ödeme yapılmadığının belirlenmesini öneriyorum.

Çünkü çözüm, sebebe göre değişir.

Eğer sorun rapor tarihinden kaynaklanıyorsa rapor yenilenebilir.

Eksik bilgi varsa hekim ve hastane tarafından düzeltilmesi mümkün olabilir.

Ancak sorun doğrudan hastanın SUT kriterleri dışında kalmasıysa idari ve hukuki başvuru gündeme gelebilir.

Bu nedenle ilk aşamada şu belgelerin toplanması yararlı olur:

• Güncel sağlık kurulu raporu,
• Jakavi reçetesi,
• epikrizler,
• patoloji raporları,
• kemik iliği incelemeleri,
• güncel ve geçmiş kan sayımları,
• görüntüleme sonuçları,
• önceki tedavilere ilişkin belgeler,
• kullanılan ilaçların kayıtları,
• SGK veya MEDULA ret bilgisi,
• varsa ilacın kendi imkânlarıyla alındığını gösteren faturalar.

Bu belgeler görülmeden yalnızca “Jakavi karşılanmıyor” bilgisi üzerinden sağlıklı bir hukuki yol çizilemez.

SGK’ya Jakavi İçin Başvuru Yapılması

SGK’nın ilacı karşılamadığı ve sorunun rapor düzeltmesiyle çözülemediği bir durumda yazılı başvuru yapılması gündeme gelir.

Başvurunun içeriği dosyaya göre hazırlanmalıdır.

Ben özellikle başvurunun yalnızca birkaç satırlık “ilaç bedelimin karşılanmasını talep ediyorum” dilekçesinden ibaret kalmaması gerektiğini düşünüyorum.

Başvuruda mümkün olduğunca;

• hastalığın tanısı,
• mevcut klinik durum,
• tedavinin geçmişi,
• daha önce uygulanan ilaçlar,
• Jakavi’nin hangi gerekçeyle reçete edildiği,
• hekimin tedavi konusundaki görüşü,
• SUT koşullarının karşılanıp karşılanmadığı,
• karşılanmıyorsa bunun hastanın özel klinik durumundaki anlamı

belgelerle açıklanmalıdır.

SGK’nın vereceği ret cevabı daha sonra açılabilecek bir davanın da temel belgelerinden biri olacaktır.

Bu nedenle ilk başvuru, dava dosyasından bağımsız düşünülmemelidir.

Endikasyon Dışı İlaç Kullanım İzni Gerekir mi?

Jakavi dosyalarında sık karşılaştığım bir diğer karışıklık budur.

TİTCK’ya yapılan endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu ile SGK geri ödeme başvurusu farklı işlemlerdir.

Eğer Jakavi, Türkiye’deki ruhsatlı kullanım alanlarından farklı bir hastalık veya klinik durum için kullanılacaksa endikasyon dışı kullanım izni gündeme gelebilir.

Ancak ilacın ruhsatlı endikasyonu içinde kullanılmasına rağmen yalnızca SGK’nın geri ödeme kriterleri karşılanmıyorsa mesele farklıdır.

Dolayısıyla her Jakavi hastasına otomatik olarak “önce TİTCK’ya başvurmalısınız” denilmesi doğru değildir.

Dosyada önce şu soruya cevap verilmelidir:

İlacın kullanımı ruhsat dışı mı, yoksa yalnızca SGK geri ödeme şartlarının dışında mı?

Bu ayrım hem yapılacak başvuruyu hem dava stratejisini değiştirir.

SGK Jakavi Başvurusunu Reddederse Dava Açılabilir mi?

Evet, somut dosyanın şartlarına göre dava açılması gündeme gelebilir.

Ancak burada bir hususu özellikle belirtmek gerekir:

SGK’nın verdiği her ret kararı hukuka aykırı değildir.

Mahkemede yalnızca ilacın pahalı olması veya hekimin ilacı reçete etmiş bulunması yeterli görülmeyebilir.

Özellikle hasta SUT şartlarının dışında kalıyorsa ilacın bu hasta açısından;

• tıbben gerekli olup olmadığı,
• alternatif tedavilerin bulunup bulunmadığı,
• mevcut tedavilerden sonuç alınıp alınmadığı,
• Jakavi kullanımından klinik yarar sağlanıp sağlanmadığı,
• tedavinin sürdürülmesinin gerekli olup olmadığı

tıbbi bilirkişi incelemesinin konusu olabilir.

Bu nedenle dava açılmadan önce yalnızca hukuki evrak değil, tıbbi dosyanın da güçlü şekilde hazırlanması önemlidir.

Jakavi Davasında Hangi Mahkeme Görevlidir?

SGK ilaç bedeli uyuşmazlıklarında görevli mahkeme belirlenirken hastanın sosyal güvenlik statüsüne dikkat edilmelidir.

5510 sayılı Kanun kapsamındaki uyuşmazlıkların önemli bölümünde iş mahkemeleri görevlidir.

Ancak özellikle 5510 sayılı Kanun’un geçici hükümleri kapsamında kalan bazı kamu görevlileri ve eski Emekli Sandığı iştirakçileri yönünden idari yargı görevli olabilir.

Bu nedenle “bütün SGK ilaç davaları iş mahkemesinde açılır” şeklinde bir genelleme yapmak doğru değildir.

Dava açılmadan önce hastanın;

• 4/a,
• 4/b,
• 4/c

statüsü ve ilgili sosyal güvenlik geçmişi ayrıca incelenmelidir.

Yanlış yargı kolunda dava açılması, tedavinin zaman açısından hassas olduğu dosyalarda gereksiz gecikmeye neden olabilir.

Dava Devam Ederken Jakavi’nin SGK Tarafından Karşılanması İstenebilir mi?

Kanser ve hematoloji ilaçlarına ilişkin davalarda yalnızca nihai kararın alınması çoğu zaman yeterli değildir.

Çünkü hasta ilacı bugün kullanmak zorundadır.

Mahkemenin bir veya iki yıl sonra vereceği karar tedavinin devamlılığı açısından geç kalabilir.

Bu nedenle şartları varsa geçici hukuki koruma talep edilmesi gündeme gelir.

Dava iş mahkemesinde görülüyorsa ihtiyati tedbir talebi değerlendirilebilir.

Dava idari yargının görev alanına giriyorsa yürütmenin durdurulması koşulları ayrıca değerlendirilir.

Bu kararların verilmesi otomatik değildir.

Mahkeme hastanın mevcut durumu, ilaç kullanımının tıbbi gerekliliği, tedavinin kesilmesinin meydana getirebileceği sonuçlar ve dosyadaki tıbbi belgeler üzerinden inceleme yapar.

Bu nedenle yalnızca reçetenin sunulması yerine hastanın tedavisini yürüten hematoloji uzmanının gerekçeli görüşünün dosyada bulunması önemli olabilir.

İhtiyati Tedbir Kararı Kesin Sonuç Anlamına Gelir mi?

Hayır.

Bu konu hasta ve yakınları tarafından zaman zaman yanlış anlaşılmaktadır.

Mahkemenin dava devam ederken Jakavi bedelinin SGK tarafından karşılanmasına yönelik geçici bir karar vermesi, esas davanın kesin olarak kazanıldığı anlamına gelmez.

Tedbir kararı, yargılama sonuçlanıncaya kadar mevcut durumun korunmasına yöneliktir.

Esas incelemede mahkeme daha ayrıntılı bilirkişi raporları alabilir ve farklı bir sonuca ulaşabilir.

Bu nedenle tedbir kararını “dava kazanıldı” şeklinde değerlendirmemek gerekir.

Jakavi’yi Kendi İmkânlarıyla Alan Hasta Parasını Geri Alabilir mi?

Jakavi’nin SGK tarafından karşılanmadığı dönemde hastalar tedavilerini aksatmamak amacıyla ilacı kendi bütçelerinden satın alabilmektedir.

Böyle bir durumda yapılan ödemelerin iadesi ayrıca talep konusu olabilir.

Burada en önemli konu ödemelerin belgelenmesidir.

Bu nedenle;

• eczane faturalarının,
• banka veya kredi kartı dekontlarının,
• reçetelerin,
• sağlık raporlarının,
• ilaç kullanım kayıtlarının

saklanmasını özellikle öneriyorum.

Faturada ilacın adı, bedeli ve satın alan kişiye ilişkin bilgiler mümkün olduğunca açık olmalıdır.

İlacın bir yakını tarafından ödendiği durumlarda ödemenin hukuki niteliği ayrıca değerlendirilmelidir.

Geçmiş ilaç bedellerinin iadesi ile gelecekte kullanılacak kutuların SGK tarafından karşılanması aynı talep değildir. Dava dilekçesinde bu ayrımın doğru kurulması gerekir.

Jakavi Davasında Bilirkişi İncelemesi

SGK ilaç davalarında bilirkişi incelemesi çoğu zaman belirleyici aşamalardan biridir.

Bilirkişiden yalnızca “ilaç faydalı mıdır?” şeklinde genel bir değerlendirme beklenmemelidir.

Somut hasta bakımından;

• hastalığın seyri,
• önceki tedaviler,
• diğer tedavi seçenekleri,
• Jakavi’ye verilen yanıt,
• ilacın kesilmesinin yaratabileceği risk,
• tedavinin tıbbi zorunluluğu

değerlendirilmelidir.

Bu nedenle bilirkişi incelemesinin doğru uzmanlık alanından yapılması önemlidir.

Jakavi ağırlıklı olarak hematolojik hastalıklarda kullanıldığı için dosyada hematoloji uzmanlığı merkezi öneme sahiptir.

Mahkemeye sunulan tıbbi kayıtların kronolojik ve anlaşılır olması bilirkişi incelemesini de kolaylaştırır.

Tedaviye Yanıt SGK Ödemesini Etkiler mi?

Evet.

Jakavi bakımından geri ödeme yalnızca tedaviye başlama aşamasındaki şartlara bağlı değildir.

SUT bazı hastalıklarda tedavinin belirli dönemlerinde yanıt değerlendirmesi yapılmasını ister.

Miyelofibrozis hastalarında tedavinin altıncı ayında dalak büyüklüğünde azalma veya ateş, gece terlemesi, kilo kaybı ve kaşıntı gibi konstitüsyonel belirtilerde iyileşme bulunup bulunmadığı değerlendirilir. Gerekli yanıtın bulunmaması durumunda tedavinin devamına ilişkin geri ödeme koşulları etkilenebilir.

Polisitemi vera hastalarında da belirlenen tedavi süresi sonunda dalak büyüklüğü ve tam kan sayımı yönünden yanıt değerlendirmesi yapılmaktadır.

Dolayısıyla Jakavi kullanan hastanın düzenli takip raporlarını saklaması yalnızca tıbbi açıdan değil, SGK süreci açısından da önemlidir.

Jakavi Dosyasında Ben Hangi Belgeleri İnceliyorum?

Bir hasta veya yakını Jakavi geri ödeme sorunu nedeniyle başvurduğunda öncelikle dosyanın tamamını görmek isterim.

Özellikle şu belgeler önemlidir:

Bütün bu belgelerin her dosyada mutlaka bulunması gerekmeyebilir. Ancak dosyanın neden reddedildiğini anlamak için mümkün olduğunca eksiksiz bir tıbbi geçmiş görmek gerekir.

Jakavi İçin Hukuki Sürece Ne Zaman Başlanmalıdır?

İlaç tedavisi devam eden bir hastada zaman önemlidir.

Bu nedenle SGK tarafından ödeme yapılamadığı öğrenildiğinde uzun süre beklemek yerine ret nedeninin hızlı şekilde araştırılması gerekir.

Öncelikle düzeltilebilir bir rapor veya reçete sorunu olup olmadığı kontrol edilir.

Bu şekilde çözülemiyorsa yazılı SGK başvurusu hazırlanır.

Kurumun cevabından sonra görevli mahkeme, dava türü ve geçici hukuki koruma ihtiyacı değerlendirilir.

Burada her dosyaya aynı sırayı mekanik biçimde uygulamıyorum.

Örneğin tedavisine birkaç gün içerisinde devam etmesi gereken bir hasta ile henüz ilaç başlanması planlanan hastanın aciliyeti aynı olmayabilir.

Tedavinin zamanlaması, hukuki stratejiyi de etkileyebilir.

Sık Sorulan Sorular

Jakavi SGK tarafından karşılanıyor mu?

Jakavi’nin etkin maddesi ruksolitinib için SUT’ta geri ödeme koşulları bulunmaktadır. Ancak ödeme hastalığa ve hastanın tıbbi kriterlerine bağlıdır. İlacın her hastada koşulsuz karşılandığını söylemek mümkün değildir.

Jakavi sadece miyelofibrozis hastalarında mı karşılanır?

Hayır. Güncel SUT’ta miyelofibrozisin yanında belirli polisitemi vera ve akut/kronik Graft versus Host hastalığı olguları için de ruksolitinib geri ödeme şartları düzenlenmiştir.

Jakavi reçetem olduğu hâlde SGK ödeme yapmıyorsa ne yapmalıyım?

Öncelikle ret sebebi araştırılmalıdır. Sağlık kurulu raporu, reçete, hastalık tanısı, önceki tedaviler ve SUT kriterleri birlikte kontrol edilmelidir.

SGK’ya başvurmadan doğrudan dava açılabilir mi?

SGK uyuşmazlıklarında dava öncesi başvuru şartı ve izlenecek usul sigortalılık statüsüne ve açılacak davanın türüne göre değerlendirilmelidir. Bu nedenle doğrudan dava açmadan önce dosyanın usul yönünden incelenmesi gerekir.

TİTCK’ya başvuru her Jakavi hastasında zorunlu mu?

Hayır. Endikasyon dışı ilaç kullanım izni ile SGK geri ödeme süreci birbirinden farklıdır. Jakavi ruhsatlı kullanım alanı içinde kullanılıyorsa endikasyon dışı kullanım başvurusu gerekmeyebilir.

Jakavi’yi kendi paramla aldıysam bedelini talep edebilir miyim?

Somut olayın koşullarına göre geçmişte ödenmiş ilaç bedellerinin iadesi dava konusu yapılabilir. Fatura ve ödeme belgelerinin saklanması önemlidir.

Dava açılırsa Jakavi hemen SGK tarafından ödenir mi?

Hayır. Dava açılması kendiliğinden ödeme yapılmasını sağlamaz. Şartları varsa mahkemeden ihtiyati tedbir veya görevli yargı koluna göre yürütmenin durdurulması talep edilebilir.

Tedbir kararı çıkarsa dava kesin kazanılmış olur mu?

Hayır. Tedbir geçici hukuki koruma niteliğindedir. Mahkemenin esas hakkındaki nihai kararı farklı olabilir.

Jakavi SGK Geri Ödemesinde En Önemli Nokta: Dosyanın Neden Reddedildiğini Doğru Belirlemek

Jakavi ilacının SGK tarafından karşılanması konusunda tek bir başvuru yöntemi veya her hasta için geçerli tek bir dava stratejisi bulunmamaktadır.

Bazı dosyalarda sorun yalnızca sağlık kurulu raporundaki bir eksikliktir.

Bazılarında hasta SUT kriterlerini karşılamakta olduğu hâlde sistem veya değerlendirme nedeniyle ödeme alamamaktadır.

Bazı hastalar ise hekim tarafından Jakavi tedavisine uygun görülmesine rağmen SGK’nın geri ödeme kriterlerinin dışında kalmaktadır.

Bu üç durum birbirinden tamamen farklıdır.

Bu nedenle benim açımdan Jakavi dosyasındaki temel soru “SGK bu ilacı ödüyor mu?” değil, şudur:

SGK bu hastanın ilacını neden ödemiyor ve bu gerekçe hastanın tıbbi durumu ile yürürlükteki mevzuata uygun mu?

Bu sorunun cevabı ortaya konulduktan sonra başvuru, dava veya tedbir yolunun gerekli olup olmadığı daha sağlıklı belirlenebilir.

Jakavi, ruksolitinib etkin maddesini içeren ve özellikle bazı miyeloproliferatif hastalıklar ile Graft versus Host hastalığında kullanılan önemli bir tedavi seçeneğidir.

Güncel Sağlık Uygulama Tebliği, ruksolitinib için ayrıntılı geri ödeme koşulları belirlemektedir. Bu nedenle Jakavi’nin SGK kapsamına ilişkin değerlendirme hastalık adı üzerinden değil, hastanın bütün tıbbi dosyası üzerinden yapılmalıdır.

Miyelofibrozis hastalarında dalak büyüklüğü, risk grubu, geçmiş tedaviler ve kan değerleri; polisitemi vera hastalarında JAK2 mutasyonu, hidroksiüre tedavisi ve tedavi yanıtı; Graft versus Host hastalarında ise önceki sistemik tedavilere verilen yanıt gibi kriterler belirleyici olabilir.

İlacın SGK tarafından karşılanmaması hâlinde ilk olarak ret nedeninin öğrenilmesi, sağlık kurulu raporu ve reçetenin kontrol edilmesi gerekir. Sorun teknik veya raporsal bir eksiklikten kaynaklanıyorsa bunun giderilmesi dava açmaktan daha hızlı sonuç verebilir.

Buna karşılık hastanın tedavisi için Jakavi’nin gerekli olduğu hâlde SGK geri ödeme şartları nedeniyle ilaç temin edilemiyorsa, kurum başvurusu ve sonrasında hukuki yollar ayrıca değerlendirilmelidir.

Tedavinin kesintiye uğrama riski bulunan dosyalarda geçici hukuki koruma talebinin gerekip gerekmediği de dava ile birlikte ele alınmalıdır.

Av. Merve Kolman olarak sosyal güvenlik hukukundan kaynaklanan ilaç geri ödeme uyuşmazlıklarında, SGK’nın verdiği karar kadar hastanın tıbbi dosyasını da önemsiyorum. Çünkü Jakavi ve benzeri ilaçlara ilişkin uyuşmazlıklarda hukuki değerlendirme ancak tedavinin neden gerekli görüldüğü anlaşıldığında sağlıklı şekilde yapılabilir.

Bilgilendirme notu: Bu yazı hukuki bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Jakavi’nin hangi hastada kullanılacağı, dozu, tedavi süresi ve tedavinin devamına ilişkin kararlar yalnızca hastayı takip eden hekimler tarafından verilebilir. SGK geri ödeme şartları ve ilaç listeleri zaman içinde değişebileceğinden somut başvuru tarihinde yürürlükte bulunan düzenlemeler ayrıca kontrol edilmelidir.